一、风险因素分析法的风险因素分析的案例分析
(一)社会医疗保险的风险因素
根据目的性、科学性、系统性、有效性和适用性原则,参考相关研究成果,在做了充分问卷调查与征求总结相关专家意见的基础上,确定了影响社会医疗保险的风险因素,主要由道德风险、基金筹集风险、人口老龄化风险、疾病风险以及医疗需求风险等五个因素组成。这些影响因素所构筑的体系具有全面性、严密性和体系性的特征,依据是我们曾针对性地进行了三轮相关问卷调查,在初期构建的基础指标体系的基础上进行了充分的整合与论证,运用规范研究方法最后得出下文的指标体系,因而其具有相当的信度与效度。现就三层五大类15项指标体系分述如下:
1.疾病风险
疾病风险是指参保人群的健康状况和疾病发生的概率对医疗保险基金支付的压力,是一种纯粹性质的基本风险。一方面,某些急慢性传染病和某些地区的地方病虽然有所控制和下降,但未根本解决,某些传染病在局部地区仍有爆发流行。另一方面,我国的疾病谱已逐渐接近发达国家类型,再加上心理行为、环境因素引起的疾病也日益成为严重威胁城乡居民健康的危险因素。我国人口众多,传染病、流行病的危害极大,2002年我国发生“非典”已经在这方面敲响了警钟。我国现在正处于艾滋病(aids)的高速增长期,对医疗费用的影响是不可低估的。除此之外,鼠疫、霍乱两种甲类传染病流行趋势不容忽视;性病、结核病、病毒性肝炎等部分乙类传染病防治形势严峻;血吸虫病等地方病防治面临新的挑战;一些新发传染病的威胁日益增加;食物中毒等突发事件频频发生。如不及时采取防治措施,就会迅速蔓延到整个地区,危及人群和社会。因而疾病风险更具有群体性和社会性。这些疾病发生的医疗费用基本上都是医疗保险保障的范畴,如果大面积的发生,医疗保险基金会造成崩溃的局面。
2.道德风险
医疗保险市场是典型的信息不对称市场,道德风险问题尤其突出。在社会医疗保险中,道德风险则是指由于社会医疗保险的提供,医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗服务的提供方出于经济利益而采取诸如诱导需求、借医发财等机会主义行为;对于医疗服务的需求方来说,由于社会医疗保险的提供,减少了个人躲避和防范风险的动力,增加了个人过度利用医疗服务的动机和激励机制,这时就产生了道德风险问题。
道德风险的表现形式:①医疗服务机构的道德风险。②参保人的道德风险。③医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险。表现为:人情处方,大肆泛滥;自费变公,瞒天过海等。
3.人口老龄化风险
所谓老龄化是指老年人在总人口中所占的比例。人口老龄化风险是指由于参保人员结构老龄化现象日益严重导致社会医疗基金支出面临的风险。老年人患病概率大,是最需要得到医疗服务的群体。由于老年人退休后不缴纳医疗保险金,而享受医疗保险的概率和标准远远高于年轻人,对医疗保险基金支付带来很大冲击。体现在以下几个方面:①结构性增长比例失衡。②老年群体医药费用支出系数严重倒挂。
4.医疗需求的风险
一般情况下,医疗保险需求与人们的经济收入水平呈正相关关系,当人们的收入增加时,医疗保险需求随着增加,当人们的收入减少时,对医疗保险的需求也相应减少。个人收入的变化会引起人们的消费结构变化。另外,不同效益类型的单位对医疗保险的需求层次也不同。亏损单位由于经济状况不佳,除基本生活开支外,其可支配收入很少,无力支付更多的医疗消费。大多数企业特别是国有大中型企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难,部分经济效益不佳、负担较重的国有企业可能会面临无力缴费的困境。企业效益好坏直接影响医疗保险的缴费和医疗消费,增加了医疗保险风险。很多人对医疗保险的重要性认识不足,单位从自身利益考虑出现逆向选择,即高危人群比例较大的单位选择参保,离退休、年龄偏大的人群参保积极,年轻人群参保消极。很多居民对医疗保险改革的认识存在偏见,认为医保药品多是疗效较差的低档药品,他们缴纳医疗保险费与所得到的医疗待遇和购药权利不成比例,因而不愿参加医疗保险。很多效益好或职工年轻化的企业,考虑自身的利益担心参保后吃亏,也拒绝参加医疗保险。
5.医疗保险基金筹集的风险
基金筹集的风险是指筹集的医疗保险基金没有达到一定的数量和规模,基金的收入不能弥补基金的支出,造成医疗保险收不抵支,造成医疗保险运行的风险。据大数法则的原理,保险的覆盖面越大,抗风险的能力越强。医疗保险资金的筹集水平,不仅取决于保险方对参保者医疗费用的补偿程度,而且取决于参保者人群数量及其经济状况。具体表现有:
①瞒报缴费基数。②在职缴费人员流失。③基金欠缴现象加剧。
(二)社会医疗保险风险因素的相关性分析
用解释结构模型可以科学地反映各影响因素之间的关系,其一般程序包括:
(1)组织ism专家小组:10人左右,由不同观点人员构成,主要是省市劳动与社会保障局领导、高校专家学者、相关课题研究组成员;(2)选择系统的构成要素;(3)构思意识模型:意识模型是指ism专家小组根据给出的系统构成要素,确定所研究问题影响因素之间的逻辑关系;(4)建立邻接矩阵:邻接矩阵是根据意识模型转化而来的;(5)建立可达矩阵并进行分解:就是将可达矩阵里面的所有可达关系层次化、系统化,并据此不断优化关系直至最终整理出所研究问题的解释结构模型;(6)根据所构建的解释结构模型,分析解释结构模型,并给出层次化、系统化的方案对策。如下图所示:
由上图可知,社会医疗保险风险的影响因素,可以划分为包括总风险和其他15个具体因素在内的共16个因素,通过计算给出了社会医疗保险风险影响因素解释结构模型,这里由于篇幅限制,省略了具体计算过程。其中,保险总风险的直接影响因素包括:缴费人数、医药费用剧增、基金欠缴以及缴费基数等四个方面,也就是说要降低社会医疗保险总风险最直接的途径就是从上述四个方面着手。但这四个方面影响又不是完全孤立的,对它们构成影响的还包括较为复杂的关系。具体地说:缴费人数受到保险意识以及参保人员年龄构成等两方面因素的影响。医药费用剧增主要受到参保人员结构、医患共谋和疾病病种等三个因素的影响。基金欠缴则主要受制于企业效益和参保人员道德水平。缴费基数主要根据收入水平来确定,但同时会受到参保人员道德影响。影响社会医疗保险的最根本的因素还在于企业效益,也可以理解为社会经济发展水平。只有企业效益提高了,社会经济发展了,才能切实提高弱势群体的收入水平,改善弱势群体的生存环境,进而从根本上降低我们社会医疗保险的风险。
二、现在国家政策越来越好，商业保险觉得没有意义了，加上农村合作医疗也便宜，保险也只能报一份，何必呢
新型农村合作医疗制度是在政府不断努力解决“三农”问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策。重点是帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，政策目标是减少农村居民“因病致贫”和“因病返贫”现象。自2003年新型农村合作医疗制度试点推开以来，首批启动的试点县（市、区）有304个，2004年增加到333个。至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，1．63亿农民参加了合作医疗。
近期，中央决策层进一步显露出加速推开对这项试点政策的果敢决心。2005年9月召开的“全国新型农村合作医疗试点工作会议”决定：2006年将试点的县?市、区?由目前占全国的21％扩大到40％左右，到2008年建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度，比原定目标2010年提前两年。中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，提高到20元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县?市?纳入中央财政补助范围。
建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。但是，这项惠及七亿六千万农村人口的政策，仍存在一些制度设计上的缺陷和面临许多挑战，如果不注意到这些问题以及存在的某些负面激励，将可能降低这项制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。
一、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲
新型合作医疗立足于基于大数概率的大病保险，政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都“主要补助大额医疗费用或住院费用”。
首先，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。在运行一年后，相当一部分县乡出现一个很奇怪的现象，即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民，往往这时候选择不再加入，这是因为农民往往抱有某种心理预期：“自己不会那么倒霉，第一年得大病，第二年还连续接着生大病”。
其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多数地区达到30～50％），这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。
再次，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。有调查发现（汤胜蓝，2005），在甘肃某试点县，就出现了不少本可以不住院的病人进行了住院接受治疗。
二、筹资困难和运行管理费用过高
首先，合作医疗筹资困难、筹资成本高。
每年的新农合筹资都需要“合管办”的工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初，为了达到上级规定的参合率，费尽了周折，在一些试点地区，合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。同时由于历史上存在的以“合作”为名义的种种不合理收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，导致筹资困难程度增加。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。
其次，合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有效落实。
新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。
新型农村合作医疗由政府作为组织者，试点县各级政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局（通常是挂靠于县卫生局的事业单位），各乡（镇）成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。
三、逆向补助和累退性负担较明显
首先，“人头税”的缴费形式显失公平，累退性负担较明显。
也许是出于管理简便的考虑，目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担10元的基本缴费形式，但这实际上是一种“人头税”的缴费形式，没用考虑到农村居民个人和家庭缴费能力的差异，这显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。与此相比，城镇职工医疗保障制度下的个人的缴费率为本人工资的2％，单位按职工工资总额的6％缴纳，还一定程度上考虑了公平负担的问题。
同时，由于新农合实行政府补贴与自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销制，而且设立了较高的自付率，这就在客观上造成了一个费用门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，而且还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障。加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
其次，还存在累退性的地区补助问题。
新型合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，决定了入保者越多，国家财政补贴就越多，合作医疗基金就越雄厚。较富裕的县市，地方政府和农村居民缴费能力较强，开展新型农村合作医疗也就相对较容易，也就在一些地区，甚至出现了以套取中央补助资金为目的的快速推开铺面现象。各省市在启动农村合作医疗试点的时候，为了产生示范带动效应，基本上都是拿出当地经济发展好、财政实力较强的县作为试点地区，这就使得相对富裕的地区先一步和多享受到上级政府的资助，产生明显的补助累退效应。
对于地方政府来说，推行新型农村合作医疗的时运不佳。因为中国正在取消几项农业税，这就意味着乡、县的财政收入的进一步减少。虽然中央对地方的补偿性的转移支付在某种程度上减弱了地方税收减少的负面影响，但基层财力困难的问题仍然十分突出。在经济欠发达地区，乡镇企业不发达，加上农业税的取消，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，乡村两级负债累累，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，农民参保率低，基金规模小，制度覆盖率低。
四、自愿参保机制难以避免逆向选择的难题
在改革开放以前的合作医疗制度中，虽然规定农民也是自愿参加，但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制，事实上具有强制性，因此大多数农民都得到了保障；在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗制度的努力中，仍然规定农民可以自愿参加，但是自愿参加意向特别低，最终导致重建努力的失败。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致低风险人群参保积极性很低。
由于新型农村合作医疗计划仅覆盖不到20％的家庭平均卫生费用，许多农户可能会觉得这个计划对于减少医疗支出的风险起不到什么作用，他们对新农合的支持就会减少，其结果是要么不参加，要么退保。如果低风险保户（年轻和健康的人）首先退保，这是非常可能的，那么合作医疗计划就将开始亏损，接下来就可能需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保，这样保险计划开始逐步萎缩，最终瓦解，这就是所谓的逆向选择。
由于存在逆向选择问题，即健康人群选择不参保，自愿性保险制度几乎都难以持久。国际的经验表明逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。在任何人群中都有高风险保户和低风险保户，如果保险建立在自愿加入基础上，低风险保户会宁肯自己给自己保险。因此，工业化国家的基本医疗保险制度一般都是强制性参保，采取社会保险的方式。
五、定点卫生机构可能成为最大的赢家，农民并未能切实得到实惠
首先，卫生机构利用新型合作医疗政策创收，可能引发新一轮重治轻防。越是制度改革领先的卫生机构，往往越容易在大病为主的政策倾斜中占据优势地位，获取经济利益。卫生机构的注意力被引向以医疗为中心，这极易导致不顾实际需求盲目增加设备和设施、提高治疗标准的竞争，而忽视切实改善服务和预防保健。
其次，资金向公办卫生机构转移支付，可能保护落后，带来低效率。由于新型合作医疗的费用报销基本只限公立卫生系统，这不但消除了公立卫生系统与私人系统的竞争，而且也部分地解除了未经改革的卫生机构的市场压力。只要是公立卫生机构，服务差、价格高也可借新型合作医疗政策得到一部分市场份额。特别是乡卫生院，以往在市场竞争中处于劣势，由于新政策的倾斜便起死回生。
再次，定点医院选择机制的僵化可能带来很多新的问题。特别是在居住分散的农村地区，这可能意味着患者不得不花费更大的费用、走更远的路去看病，也可能意味着新型农村合作医疗给家庭带来的只是从到私人医生那儿看病转为到公立机构的医生那儿看病，而实际上并没有增加患者就医的次数。
六、新型合作医疗对费用的合理控制仍是一个难题
对于新型农村合作医疗政策和制度是另一大挑战是费用的合理控制问题，即基金的稳定、持续发展问题。与城镇医疗保障制度一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏农村医疗服务体系改革和费用支付方式改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线、较高的共付比例以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束，特别是过高的患者自付比例必然导致参保积极性的下降。
目前的合作医疗尚缺乏对供方行为的有效制度约束。在许多地区，新型农村合作医疗计划与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报销保户的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。有调查发现，一些定点医疗机构不合理用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。有农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己承担的部分并没有切实减少，与在别处买药没有什么差别。在有的地方，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标就很难实现。
七、医疗保险没有照顾到日愈壮大的流动人口
当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。
如果要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益，确保医疗保险能够跟随保户迁移而流动就很重要。从长远的角度来考虑，随着城乡差别的进一步弱化，将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理，正如其它国家，如包括菲律宾、泰国和越南，已经实现或正在进行的那样。
总而言之，尽管中国农村的医疗卫生形势依然严峻，政府正在努力为没有保险的近八亿人口提供医疗保障，并明确提出了政府增加投入的责任，新型农村合作医疗体系的试点是一个大胆的历史性开端。当然，任何一项政策都不可能十全十美，都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的，更多的挑战来自于如何解决这些问题，进而不断完善政策，但毕竟这是问题解决的第一步。令人欣慰的是，有大量的经验可以参考，这包括九十年代城市医疗改革的经验、过去旨在复兴农村合作医疗的数次尝试，以及来自国外医疗卫生发展的经验。有理由相信，随着新型农村合作医疗的政策推力和制度不断完善，将推动农村经济社会向更好的方向发展，并促进城乡协调、经济和社会协调发展的和谐社会的形成
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三、我国保险欺诈社会成因及防范措施？
保险欺诈从保险法诞生以来，就与保险如影随形就像是一对孪生兄弟一样，不管是在发达的西方国家还是中国一直以来都是个不可回避的问题。愈演愈烈的保险欺诈问题，如果不能得到有效的遏制的话，它将会使维系投保人、被保险人和保险人之间的诚实信用最终失去其作用，而阻碍保险业的发展。
1.保险欺诈的社会原因。
本文主要从社会原因进行分析，社会原因，即是指社会道德意识的变化，是保险欺诈的首要原因。劳伦兹konradlorenz在其著作 《仁慈的消失 》一书中一针见血地指出 ：“人类的道德意识是由它的标准所决定的。由于标准已经变化，除了别的以外，这已经影响了我们的看法朝向所有权观念靠近。在可接受与不可接受的行为间以及受社会约束的本能遏制，作为趋势，开始逐渐消失，加速远离共同福利的意识，走向纯自我利益。 ”在当今社会里，竞争日趋激烈，个体与群体更加隔离，这使有些人丧失了社会道德意识，他们不要愿为了社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。 1这种不顾社会利益和他人利益的个人需要和欲望的满足，刚好成了保险欺诈得以生存的土壤 ，同时也是保险欺诈产生的社会思想基础。 社会原因具体在我国表现在以下两个方面：
1诚信缺失。 诚信处于伦理道德与经济利益冲突与摩擦中，诚信缺失已成为中国保险业必须面对的严峻挑战。 2 诚实信用原则是保险法的基本原则。我国《保险法》第 5 条规定，“保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 ”由于保险合同是射幸合同，保险所保障的风险具有不确定性，保险人主要是依据投保人对保险标的的告知和保证来决定是否承保和保险费率的高低。这决定了保险法对当事人诚实信用的要求远远大于其他民商事法律。然而，现如今保险欺诈的频频出现，当事人之间违背了诚实信用原则，很大程度上是由于人们社会道德意识弱化而引起的。
2国家社会保障制度的不健全。目前我国社会保障制度还不健全，主要表现在两方面：首先，在我国，建立了呈明显二元化特征的社会保障体系，即：在城市，建立了面向企业劳动者的社会保险制度;在农村，实行家庭保障与集体救助相结合而以前者为主的保障制度， 未在农村建立作为现代化社会保障体系核心内容的社会保险。这种差异使农村的社会保障缺失，农民为了防患于未然通过参加商业保险的方法来避免意外带来的风险。然而，由于保险的射幸性，如果没有意外的发生永远也无法得到回报，这时那种不平衡的心理落差和淡泊的法制意识就会产生，这种欺诈的萌芽就应运而生了。其次，社会保障范围覆盖不全。在社会保险制度方面，还有半数以上的城市劳动者未被养老保险所覆盖， 进入医疗保险制度者仅为5471 万人，因病致贫的现象时有发生;参加工伤保险的劳动者仅为4345 万人，只占需要工伤保险的非农业劳动者的 10%左右; 以农民工为主体的日益庞大的流动人口尚未被纳入有效的社会保障制度框架。 3这种情形下比较容易诱发那种事后骗保的情况，当人们发生意外事故后没有基本的保障作支撑，他们走上欺诈道路的机率大大会提升。
2. 保险欺诈的危害。
保险欺诈危及保险业的健康发展， 这一现象带给我们的危害是多方面的，主要表现在以下几个方面：
1给投保人带来的损害。更贴切的说法应该是给善意的投保人带来的经济成本的提高，损害其利益，更为严重的话会使其退出保险市场。这里要说下资讯不对称原理，在保险欺诈中可以解释为“道德风险”或者“逆向选择”问题。 逆向选择问题来自买者和卖者有关车的质量资讯不对称。在旧车市场，卖者知道车的真实质量， 而买者不知道。 这样卖者就会以次充好， 买者虽然无法了解旧车的真实质量， 但知道车的平均质量，因而只愿意根据平均水平价格支付，这样一来，质量高于平均水平的上等旧车就会退出市场。接下来的演绎是，由于上等车退出市场，买者会继续降低估价，更多的较高质量的车退出市场，如此等等，在均衡的情况下，只有低质量的车成交，社会成交量小于实际均衡量，在极端的情况下，市场可能根本不存在， 这个过程为逆向选择。 4 这在保险欺诈中是同样的道理，善意的投保人相当于旧车市场上的好车，而恶意欺诈的投保人就相当于旧车， 这样最终的结果就是善意投保人退出保险市场。
2给保险公司带来的不利影响。由于存在投保人欺诈的行为，保险公司不得不提高其保费。保险公司在为了争取最大利益的目标下采取欺诈方式以争取在市场中最大的优势，因为追求利润最大化是企业不诚信的内在动力。近些年来，我国许多保险公司及保险代理机构出现了诚信缺失、骗取投保人等现象，造成不良后果。信誉是保险企业最重要的无形资产。
3.保险欺诈的防范措施。
面对保险欺诈方式和手段越发多样的变化，笔者结合目前国内外学者及实践经验，总结出以下几种应对措施，来有效地防范和减少保险欺诈所造成的风险。
3.1 针对保险人欺诈进行的防范对策。
1从国家巨集观调控与市场经济相结合的方式对保险业进行监管。史纹青认为，我国原有的保险监管方式都是以试图抑制保险机构的竞争为目的，这种方式虽然在一定程度上抑制了不规范的保险竞争，有利于维护保险体系的稳定，但同时也导致了保险业的垄断，造成了保险机构的低效率。 而且，这种监管方式多以行政指导为主，缺乏透明度和灵活性，监管方与被监管方资讯严重不对称，监管机构难以实际情况及时调整监管策略。因此，我国在选择监管偿付能力和市场行为这一监管方式的同时，更加注重发挥市场机制的作用。把国家的巨集观调控和市场经济这只“无形的手”的手很好的结合起来，进行有效的监督和管理。一方面要以维护保险市场稳定为目的，加强被监管者的资讯披露;另一方面要以风险的内部管理为中心，降低监管成本，提高监管效率。保险合同很大程度上是属于商业保险，它有很明显的经济特征，所以在对合同双方当事人监督的过程中，要有个很好的结合点，应该采取既有利于防范欺诈保证保险业的健康发展， 又有利于保险业自由发展的空间，不能管的过于严格，阻碍其发展。
2立法部门制定法律法规，进一步完善打击保险欺诈的法律依据。 一般认为， 国家制裁有害的保险行为的法律手段有三种：民事制裁、行政制裁和刑事制裁。 刑事制裁是其中最严厉的方式，也是国家干预保险活动的最强硬的手段，能够取得最大的预警效果。 但是从我国现行的法律规定可以看出，《刑法》第 198 条中规定了保险诈骗罪，然而，这只是保险欺诈的一种，在诈骗以外还有各种各样的保险欺诈行为的存在，但是根据罪刑法定原则，刑法并不予以调整，这就削弱了刑法在保障保险市场正常执行方面的警示作用。所以，应该进一步完善对保险欺诈行为的刑事处罚制度， 并且使其与相关的民商事法律制度、保险管理方面的法律制度协调统一。
3.2 针对投保人和保险代理人的欺诈行为的防范对策。
1对全体社会成员加强法制宣传，争取得到更多的公众支援。保险欺诈无疑会增加保险公司的经营成本，为了避免自身的经营风险，保险公司支付的保险欺诈赔款最终会通过提高保险费率的形式分摊到所有消费该险种的保险消费者身上，保险公司只能将损失转嫁给广大的保户。这意味着保险欺诈本质上损害的并不是保险公司的利益而是损害众多诚实保险消费者的利益。因此，当前应加强保险欺诈危害宣传，在社会上形成一种反对保险欺诈的氛围。我们可以通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，向公众阐明保险欺诈的危害性，让人们明白保险欺诈是一种犯罪，其受害者不仅是保险公司，广大诚实的保户也是最终的受害者。
2对保险代理人而言，要明确其社会职责，必要时可以采取经济激励措施。虽然，我国在保险代理人方面对其行为有一定的限制，例如，《保险法》中关于保险代理人进行欺诈的刑事责任追究，以及法律规定了保险代理人的资格考试制度。但是，现实中的保险代理人大多都是 *** 保险代理人，仅仅把此种工作当做是额外赚钱的一个途径， 他们的社会地位也比较低，此类人并没有形成统一的职业道德，他们在利益的驱使和社会压力的双重压迫之下，很容易产生与投保人一起骗取保险金的念头。笔者认为，一方面，可以通过对保险代理人进行统一的管理和培训，制定些规范其行为的具体措施，提高其专业素质和技能，以促进保险代理人形成统一的职业道德。另一方面，可以通过经济激励的方式，使他们认可自己做的事情，并且有信心认为通过这个事业可以让其有更好的发展，这样可以减少他们那种不好的投机心理。
